Mikor felel a kórház a Down-kórért?

Ez a cikk több mint egy éve került publikálásra. A cikkben szereplő információk a megjelenéskor pontosak voltak, de mára elavultak lehetnek.

A magzat biológiai okból eredő fejlődési rendellenességéért a kórház nem felel. Felelősség terheli azonban, ha a fejlődési rendellenességet felróható mulasztása folytán nem ismerte fel kellő időben, erről az anyát nem tájékoztatta olyan időben, amikor még lehetőség lett volna a terhesség megszakítására – a Szegedi Ítélőtábla eseti döntése.

Ami a tényállást illeti, az I. rendű felperes korábbi terhességeiből származó leánygyermekei, a III-IV. rendű felperesek egészségesen, spontán szüléssel jöttek világra. Az I. rendű felperes újabb terhesgondozása során az alperes jogelődjének orvosa 2009. június 17-én ultrahangvizsgálatot végzett, melynek eredménye negatív lett. Tájékoztatta az I. rendű felperest arról, hogy az ultrahangvizsgálat diagnosztikus hatékonysága a különböző elváltozások esetében eltérő és nem alkalmas minden rendellenesség adott időben, teljes bizonyossággal történő felismerésére, majd a B. Megyei I. Kórházba küldte további ultrahangvizsgálatra. A vizsgálatot 2009. június 18-án a B. Megyei Önkormányzat Kórházának Szülészeti-Nőgyógyászati Osztályán B. I. szonográfus végezte el. A lelet szerint a mért NT 1,7 mm (normál), NB 2 mm, normál plexus choriades, négy intact végtag ábr., az adnexumok vetületében kóros resistentia nem látható. A Down-kór kiszűrésére kombinált tesztet végeztek, melynek eredménye a terhesség 11. hetének 5. napján végzett vérvételt követően: PAPP-A szint: 2070 miu/L, szabad béta-HCG szint 146 Ng/mL, a tarkóredő vastagsága (NT) 2,1 mm. A szűrővizsgálat eredménye negatív, a Down-kór előfordulási kockázata 1:640. A 2009. július 15-ei – a B. Megyei Önkormányzat Kórházának Nukleáris Medicina Laboratóriuma által elkészített – mintavétel eredménye szerint az anyai AFP 0,64 MoM, a normál érték 0,5-2,5 közé esik. A következő normál – nem célzott – ultrahangvizsgálatra 2009. augusztus 12-én került sor, a terhesség 20. hetében, melyről készült leletben rögzítették, hogy a vizsgálat időpontjában fejlődési rendellenességre utaló jel nem látható, egyben tájékoztatták az I. rendű felperest az ultrahangvizsgálat diagnosztikus hatékonyságáról.

Kk. R. M. 2010. január 5-én született meg. A gyermeknél a genetikai vizsgálat Down-szindrómát igazolt. A genetikai vizsgálat eredményének ismeretében elvégzett urológiai vizsgálat a gyermek bal veséjében 14×10 mm-es vese- és 4-5 mm-es húgyvezeték-tágulatot mutatott, míg a gyermekkardiológiai vizsgálat a pitvari septum 6-7 mm-es defektusát állapította meg.

A kereset tartalma és az alperesi ellenkérelem

A felperesek keresetükben az I. rendű felperes részére 14 millió, a II. rendű felperes részére 12 millió, a III. és IV. rendűek részére pedig 5-5 millió forint nem vagyoni kártérítés, továbbá az I. rendű felperes részére 572 808 forint vagyoni kártérítés megfizetésére kérték kötelezni az alperest. Ápolási-gondozási, közlekedési és rezsi-többletköltség, háztartási kisegítési, feljavítási, gyógyszer-, lakáscsere- és fejlesztési költség, valamint a gyermekük fejlődéséhez vásárolt ló vételárának megtérítése címén is vagyoni igényt terjesztettek elő az alperessel szemben.

Elsődlegesen arra hivatkoztak, hogy az alperes jogelődje a terhesgondozás során nem az elvárható gondossággal járt el, mert a második trimeszterben a biokémiai markerek közül csupán az anyai szérum AFP meghatározására került sor, melynek értéke 0,64 MoM volt, amely jelentősen eltér az ideális 1 MoM értékhez képest. Álláspontjuk szerint az alacsony AFP-érték és a triszómiák között szignifikáns összefüggés mutatható ki, ezért ezen extrém értékek alapján az elvárható gondosság szerinti eljárás esetén a kezelőorvosban fel kellett volna vetődnie a Down-kór gyanújának, melynek alapján haladéktalanul kockázatelemezésre és célzott ultrahangvizsgálatra felkészült intézetbe kellett volna továbbküldenie az I. rendű felperest. Álláspontjuk szerint az alperes a tájékoztatási kötelezettségét is megszegte az alacsony AFP-értékkel kapcsolatban.

Az alperes ellenkérelmében a kereset elutasítását kérte. Hangsúlyozta: a Down-szindróma 100 százalékos kiszűrésére a tudomány mai állása szerint nincs lehetőség, mely tényről az ultrahangos vizsgálat során az I. rendű felperest tájékoztatta. Előadta: a szonográfus az ultrahangvizsgálaton normál tartományba esőnek találta a tarkóredőt és kiegészítő vizsgálatként meghatározta az orrcsont méreteit is. Előbbinek az a jelentősége, hogy a terhesség első trimeszterének végén végzett ultrahangvizsgálattal a tarkótájék folyadékgyülem- (NT) vastagságának mérése alapján sokszor kiszűrhető a kromoszóma-rendellenesség. Miután a tudományos megfigyelések szerint a Down-szindrómás magzatok orra kisebb, emiatt pedig az arccsont mérése hasznos lehet, ezért a vizsgálatot erre is elvégezték. Tekintettel arra, hogy az ultrahangvizsgálatok eredménye negatív lett, a szülő életkora, az eseménytelen kórelőzmény, a családi anamnézisben az említésre méltó eltérés hiánya olyan tényezők, melyek miatt nem merült fel – további vetélési kockázattal járó – invazív beavatkozás szükségessége. A terhesség első trimeszterében elvégzett, a tarkóredő-vastagság és az orrcsont mérése, valamint a biokémiai markerek meghatározása a jelenlegi legmagasabb szintű szűrőrendszer, így az AFP-mérésnél jóval magasabb szintű vizsgálatot jelent.

Az elsőfokú bíróság döntése és a fellebbezés tartalma

Az elsőfokú bíróság ítéletével a keresetet elutasította. Határozatának indokolásában elsődlegesen a követelés jogalapját vizsgálta, e körben terheli-e az alperes jogelődjét mulasztás, figyelembe véve a szakmai protokollokat is. E kérdés megválaszolására szakértőt rendelt ki. Az aggálytalanként elfogadott szakvélemény alapján megállapította, hogy az alperesi jogelőd a szakmai protokoll erre vonatkozó előírásait betartotta, mivel az I. rendű felperes életkora, anamnézise és a kapott eredmények alapján nem volt indokolt kockázatelemzésre és célzott ultrahangvizsgálatra való továbbküldése. Álláspontja szerint az alperes jogelődje tájékoztatási kötelezettségét sem szegte meg. Kifejtette: az I. rendű felperest megfelelően tájékoztatták arról, hogy az ultrahangvizsgálat diagnosztikus hatékonysága a különböző elváltozások esetében eltérő, így nem alkalmas minden rendellenesség adott időben, teljes biztonsággal történő felismerésére. Az orvosi dokumentáció, valamint a beszerzett szakértői vélemény alapján úgy foglalt állást, a felperesek a perben nem bizonyították, hogy károsodásuk az alperes jogellenes magatartásával, mulasztásával okozati összefüggésben állna.

Az ítélet ellen a felperesek terjesztettek elő fellebbezést, mely elsődlegesen annak megváltoztatására és az alperes keresetük szerinti marasztalására, másodlagosan az alperes kártérítési felelősségének közbenső ítélettel történő megállapítására irányult. Jogorvoslati kérelmükben hangsúlyozták, az elsőfokú eljárás során beszerzett szakértői vélemény kiindulópontja téves, ugyanis az orvosi dokumentációk között fellelhető AFP-leleten szerepel az AFP-szűrés időpontja – a vérvétel ideje 2009. július 15., a lelet elkészülte július 17. –, amely a terhesség 16. hetére tehető, ezzel szemben a szakértő azt rögzítette, hogy ez az adat csak a terhesség 19. hét 5 napján állt rendelkezésére. Hangsúlyozták: az alperes az alacsony szérum AFP-értéket tartalmazó lelet alapján semmiféle tájékoztatást nem adott részükre. A szakértői vélemény 5. pontja tartalmazza, hogy abban az esetben, ha a terhesség 20. hete előtt van még annyi idő, hogy az eredmény rendelkezésre álljon a 20. hét betöltése előtt, akkor a 4-es teszt felajánlható, illetve abban az esetben, ha a szérum AFP-eredménye a terhesség olyan időpontjában ismert, amikor még 20. hét előtt levett 3-as vagy 4-es teszt eredménye beszerezhető, akkor célszerű ezeket elvégeztetni. Az alperes ezért akkor járt volna el kellő gondossággal, ha az alacsony szérum AFP-érték ismeretében – amely már a 16. héten rendelkezésre állt – a 16. és 20. hét között elvégzi. vagy legalább felajánlja a 4-es tesztet, egyben tájékoztatja az I. rendű felperest a vizsgálat elmaradásának kockázatairól és elvégzésének előnyeiről. Utaltak arra is, hogy a szakmai protokoll alapján – a szűrővizsgálaton túlmenően – a célzott UH-vizsgálat szintén indokolt lett volna. Sérelmezték továbbá, hogy a 2009. augusztus 12-ei – azaz a 19. terhességi hét 5 napján elvégzett – ultrahangszűrést végző orvos ultrahang-jártassági vizsgájának foka nem ismert, ezzel szemben a 18-20. heti szűrővizsgálatot csak legalább B vizsgával rendelkező személy végezheti el. Ha ez nem így történik, ez önmagában megalapozza a kártérítési felelősséget. Egyebekben fenntartották a 2014. március 19-én kelt beadványukban előadottakat.

A Szegedi Ítélőtábla megállapításai

A felperes fellebbezési kérelme alapos.

Az I. rendű felperes és az alperesi (jogelőd) gyógyintézet között az I. rendű felperes terhesgondozására és szülésének levezetésére kötelmi jogviszony, atipikus – úgynevezett kezelési – szerződés jött létre. A sajátos egészségügyi szolgáltatási jogviszonyban az egészségügyi szolgáltató magatartási mércéjére az 1997. évi CLIV. törvény (Eütv.) szerinti speciális szabályok vonatkoznak, vagyis a szerződési tartalmat e jogszabály, valamint a szakmai, etikai szabályok és irányelvek határozzák meg. Egyebekben azonban irányadóak a kártérítési felelősség általános polgári jogi szabályai is az Eütv. 244. paragrafusának utaló rendelkezése folytán. Ez azt jelenti, hogy a jogellenes alperesi magatartással okozati összefüggésben felmerült károkért az alperest annyiban terheli felelősség, amennyiben magát az alól kimenteni nem tudja.

A bírói gyakorlatban érvényesülő – az elsőfokú bíróság által is helyesen ismertetett – vélelem az, hogy a kezelés során ténylegesen bekövetkezett hátrány, az egészségromlás valamely kezelési hiba következménye, ennek megfelelően a károsult részéről elegendő annak bizonyítása, hogy egészségkárosodása a gyógyintézet által végzett kezelés, beavatkozás során következett be. Az egészségügyi intézménynek pedig védekezése során a felróhatóság alóli kimentés körében azt kell bizonyítania, hogy részéről felróható kezelési hiba nem történt, azaz eljárása megfelelt az Eütv. 77. § (3) bekezdésében foglaltaknak (BDT2013. 3030.). A felelősség alóli mentesüléséhez vezethet az is, ha az egészségügyi szolgáltatási jogviszonyban részt vevő személyzet szakmailag egyébként nem megfelelő kezelésével nem áll adekvát és jogilag releváns oksági kapcsolatban bekövetkezett hátrány (BDT2013. 2841.). Az Eütv. 77. § (3) bekezdése megköveteli az ellátásban résztvevőktől elvárható gondosság tanúsítását, valamint a szakmai, etikai szabályok és irányelvek betartását, ezzel fokozott gondossági mércét teremt. Az elvárható gondosság jogi kategória, ezért ennek minősítése bírói, és nem szakértői feladat (BH1987. 411.), melyhez a szakvélemény az orvos szakmai kérdésekben alapot szolgáltat. Ugyancsak a bíróság feladata a polgári jogi felelősség egyes elemeinek bizonyítottságáról állást foglalni (BDT2007. 1638.).

Kommentár az egészségügyi törvényhez
A kommentár segít áttekinteni a betegjogoktól a népegészségügyi tevékenységeken és az egészségügyi szolgáltatók rendszerén keresztül az orvostudományi kutatásokig az egészségügyhöz köthető legfontosabb tárgykörök elveit, összefüggéseit és jogalkalmazási gyakorlatát. Szerzők: dr. Dósa Ágnes, dr. Hanti Péter, dr. Kovácsy Zsombor Megrendelés >>

Az elsőfokú bíróság a bizonyítási eljárás során szakértői véleményt szerzett be az alperes szabályszegésének vizsgálata körében, melyet aggálytalannak minősített és ítélete alapjául elfogadott. Osztja az ítélőtábla a felperes fellebbezésében foglaltakat annyiban, hogy a szakvélemény több ponton önmagának ellentmondó, de az ellentmondások az ítélőtábla álláspontja szerint a szakvélemény kiegészítése, a szakértő meghallgatása, illetve új szakértő kirendelése nélkül is feloldhatók a rendelkezésre álló adatok és szakértő egyes megállapításai alapján, ezek együttes jogi szempontú mérlegelésével [Pp. 206. § (1) bek.]. Mivel így elegendő peradat merült fel a jogvita elbírálása szempontjából lényeges kérdések tekintetében, az a garanciális szabályok megtartása mellett a jogalapot tekintve elbírálható volt, nem volt szükség az elsőfokú bíróság ítéletének teljes hatályon kívül helyezésére (Kúria 1/2014. PK vélemény), következésképpen az ítélőtábla a Pp. 213. § (3) bekezdése alapján közbenső ítélettel döntött a kártérítési felelősség jogalapjának kérdésében.

Az orvosi iratokból egyértelműen megállapítható, hogy a 2009. július 15-én levett vérmintáról a lelet két nappal később elkészült és a kezelőorvos rendelkezésére állt. Eszerint az AFP-érték 0,64 MoM volt, amely az elsőfokú eljárás során beszerzett szakvélemény 13. pontja (23. számú szakvélemény 9. oldal) szerint is alacsony, határérték alatti volt, függetlenül a leleten közölt normál tartományt feltüntető értéktől. Amennyiben az adott kórházban követett gyakorlat szerinti, a leleten rögzített 0,5-2,5 MoM értékek közötti normálisnak tekintett tartományt vesszük alapul, az I. rendű felperesnél mért AFP-érték az alsó határhoz közelít. Az orvosi szakirodalomban azonban már 1984-ben megjelent, majd ezt követően leginkább használt 0,7-2 MoM közötti érték, mint beavatkozási szint alapján a Pécsi Tudományegyetem Szülészeti és Nőgyógyászati Klinikája 2003 márciusa óta alkalmazza az úgynevezett tripla tesztet a 0,7-2 MoM érték esetében, és ezt a gyakorlatot szakmai kongresszusokon is ismertették (EBH2010. 2229.), arról az alperes szakorvosainak is tudnia kellett. A felperes ugyan a 2012. december 31-étől hatályos szakmai protokollt csatolta keresetéhez, amivel azonban a korábban hatályos, jelen perben irányadó szakmai protokoll megegyezett e körben, ezzel összefüggő hivatkozásai figyelembe vehetők voltak. A protokoll 6.1.2. pontja a második trimeszterben tripla, illetőleg kvartett teszt elvégzését írja elő a Down-kór szűrésére azzal a megjegyzéssel, hogy az AFP meghatározása önmagában nem képezheti releváns kockázatbecslés alapját. A 6.1.3. ponthoz fűzött megjegyzésében ugyanakkor rögzíti, alacsony szérum AFP esetén haladéktalanul kockázatelemzésre és célzott ultrahangvizsgálatra felkészült intézetbe küldendő a terhes. Maga a szakvélemény is rögzíti 7. pontjában, hogy abban az esetben, ha a szérum AFP-eredménye a terhességnek már olyan időpontjában ismert, amikor még a 20. hét előtt levett hármas vagy négyes teszt eredménye rendelkezésre áll, akkor érdemes ezeket elvégeztetni. Ugyancsak a szakvélemény 11. pontja szerint, amennyiben a terhesség kora nem 19. hét 5. nap, hanem kevesebb, az alacsony anyai szérum AFP miatt genetikai tanácsadásra lehetett volna irányítani a terhest. Ezzel összefüggésben – szemben a szakvéleményben rögzítettel – tényszerűen megállapítható, hogy a szérum AFP-eredménye már a terhesség 16. hetében rendelkezésre állt, következésképpen a szakmai protokoll szerint a Down-kór szűrésére a második trimeszterben előírt hármas és négyes teszt elvégezhető és az alacsony AFP-érték miatt indokolt lett volna, annak eredménye pedig a 20. hét előtt beszerezhető lett volna.

Nem kétséges, hogy a magzat biológiai okból eredő fejlődési rendellenességéért az alperes felelőssége fel sem merülhet. A felelősség alapja az lehet, ha igazolható, hogy a fejlődési rendellenességet az alperes a saját felróható magatartása, mulasztása folytán nem ismerte fel kellő időben és az okozati összefüggésben áll a felperesek kárával. A lényegi kérdés az, volt-e olyan további vizsgálat, amelynek elvégzése után, annak ismeretében – a jogszabály keretei között – még lehetőség lett volna a terhesség megszakítására. Kétségtelen, hogy az alperes több, a Down-kór valószínűsítésére/valószínű kizárására, alkalmas vizsgálatot elvégzett a terhesgondozás során, azonban mulasztás is terheli. Az Eütv. 77. paragrafusának (3) bekezdése szerinti fokozott gondossági mércének, a hatályos szakmai protokollnak megfelelő eljárás esetén az I. rendű felperes 0,64 MoM értékére tekintettel a kórház orvosainak be kellett volna őt utalniuk további célzott vizsgálatra, de legalábbis teljes körűen tájékoztatni a nagyobb biztonságú eredményt adó további vizsgálati lehetőségről, hogy dönthessen, kívánja-e a beavatkozást. Kétségtelen, hogy e szűrővizsgálatokkal sem lehetett volna 100 százalékos bizonyossággal kiszűrni a Down-szindrómát, viszont jóval magasabb valószínűségi fokkal lehetett volna kizárni a betegség felmerülésének lehetőségét a szakvélemény szerint. Jelen esetben azonban – az alacsony értékűnek tekinthető AFP-érték ismerete ellenére – e szűrővizsgálatokra nem került sor, holott ezek legalábbis felvethették volna a diagnosztikai vizsgálat elvégzésének szükségességét. Mindezek a fokozott gondossági mércét sértő mulasztások vezethettek oda, hogy a további szűrővizsgálatok és/vagy a diagnosztikai jellegű genetikai vizsgálat lehetőségéről való tájékoztatás elmaradt, melyek felmerülésének hiányában megfosztották a szülőket annak a lehetőségnek a mérlegelésétől, hogy a terhesség megszakítása mellett döntsenek. Az oksági összefüggés tehát a mulasztás és a terhesség-megszakítás lehetőségének elvesztése között fennáll. A tájékoztatási kötelezettség elmulasztásával sérült az I. rendű felperes önrendelkezési, az I. és II. rendű felperesek családtervezési, valamint a III-IV. rendű alperesek egészséges családban éléshez fűződő joga (hasonlóan: EBH2010. 2229., EBH2002. 747., valamint Kúria Pfv. III. 20 315/2009/5., Pfv. X. 20 378/2002/5.).

A kifejtettekre tekintettel az ítélőtábla az elsőfokú bíróságtól eltérő álláspontra helyezkedett a kereset jogalapja kapcsán, és miután olyan releváns, a kezelésben résztvevő alperesi orvosoktól elvárható gondossági követelményszintet sértő mulasztást talált aggálytalanul megállapíthatónak a rendelkezésre álló szakértői vélemény és az orvosi iratok, valamint a per egyéb bizonyítékainak mérlegelése alapján, ami okozati összefüggésben áll a felperesek egyes személyiségi jogainak sérelmével bekövetkezett kárával, a Pp. 253. § (2) bekezdésére figyelemmel az elsőfokú bíróság ítéletét megváltoztatta. Közbenső ítélettel megállapította, hogy az alperes kártérítési felelőssége fennáll a terhesgondozás során elkövetett mulasztásai és a felperesek személyiségi jogsértésével összefüggő károkért.

Miután az elsőfokú bíróság eltérő jogi álláspontja miatt az I-IV. rendű felperesek kártérítés igényének összegszerűsége tekintetében semmilyen bizonyítást nem folytatott le, ezért e tekintetben az elsőfokú eljárást tovább kell folytatni.

Az ismertetett döntés (Szegedi Ítélőtábla Pf. I. 20 572/2014.) a Bírósági Döntések Tára folyóirat 2016/1. számában 4. szám alatt jelent meg.

---