Ez a cikk több mint egy éve került publikálásra. A cikkben szereplő információk a megjelenéskor pontosak voltak, de mára elavultak lehetnek.
A korona-járvány kapcsán aktuálissá vált a kérdés, mitől függ, ki részesül először életmentő kezelésben.
Az elméleti kérdés gyakorlativá vált
Itáliában a kapacitáshiány miatt egyre többször kell az orvosoknak eldönteniük, melyik koronavírusos beteg részesül először életmentő kezelésben. Más európai országokban is előállhat hasonló helyzet. Így Németországban is felmerült az egyelőre elméleti kérdés: mit mond a jog?
Németországban 28 ezer intenzív kórházi ágy van. A kormány prognózisa szerint a korona-fertőzöttek száma elérheti az 50 milliót. A nagy részük azonban, ahogy eddig, valószínűleg a jövőben is tünetmentes marad, illetve minimális szimptómákkal vészeli át a megbetegedést (80%). A jelenlegi betegekre vonatkozó statisztikák szerint 16 százaléknál kell szövődményekkel, 4 százaléknál pedig halállal számolni. Ez azt jelenti, hogy az epidémia teljes időszakában 2,5 millióan lehetnek mesterséges lélegeztetésre ráutalva. A mindennapi életet korlátozó intézkedések célja, hogy ők ne rövid idő alatt zúduljanak az egészségügyi ellátórendszerre. A halálozási arány a kórházak kisebb mértékű túlterheltsége esetén is tízszeresére, a jelenlegi, nagyon kedvező 0,5 százalékról 5 százalékra nőne – mondják a kormányzati szakértők.
Nem először merül fel
Háborúkban, természeti katasztrófák, terrortámadások, tömegszerencsétlenségek után előfordul, hogy az orvosnak el kell dönteniük, ki részesül először kezelésben. Ezért az orvosetikusok már kidolgoztak egy döntési eljárást. Ez az úgynevezett tritage (a francia trier, kiválaszt igéből). Első lejegyzése két francia orvostól, Spire-től és Lombardy-tól származik 1934-ből: (1) diagnosztizálás, (2) a sürgősségi fok megítélése, (3) szállíthatóság megállapítása, (4) a kezelés helyének meghatározása.
Minthogy a tritage-t háborúkra dolgozták ki, készült egy továbbfejlesztett változata békeidőkre. A STaRT (’Simple Triage and Rapid Treatment’, magyarul ’Egyszerűsített triage és gyors ellátás’) a ’80-as években került lefektetésre az USA két kórházában. A mai napig világszerte alkalmazzák. Legelterjedtebb a kanadai változata, a CTAS (Canadian Triage Acuity Scale), amely színekkel osztályozza a betegeket. Ezt követi a 2018 óta alkalmazott Magyar Sürgősségi Triázs Rendszer is (MSTR): fekete = halott; piros = életveszély, azonnali beavatkozást igényel; narancssárga = kritikus, sürgős beavatkozást igényel; citromsárga = sürgős, nincs életveszélyben, de gyors beavatkozást igényel; zöld = könnyebb eset, nem igényel sürgős beavatkozást; kék = halasztható, nincs sürgős ellátási igénye.
A rendszert korona-krízisre aktualizált változatának alkalmazását várja el Itáliában az egészségügyi dolgozóktól az 1914-ben alapított Olasz Egészségügyi Társaság, a SIAARTI.
Németországban megoszlanak a vélemények a STaRT-ról. A Regensburgi Egyetem filozófiaprofesszora, Weyma Lübbe „radikális-haszonelvű életkori diszkriminációnak” nevezte.
A német Polgári Védelem 2012-ben készült, a kormány által is jóváhagyott járványügyi katasztrófavédelmi tervében mindössze annyi áll, hogy „jelenleg nincs irányelv, ami sajnálatos, mert azt lehetőleg nem az akut krízishelyzetben kellene elkészíteni.” Kidolgozására mégsem került sor. Ezért nem világosak a jogi keretek. A hetekben elfogadott Nemzeti Járványügyi Terv sem tartalmaz szabályokat, elveket. Orientációul a kevés tudományos publikáció, a szervátültetési törvény (Transplantationsgesetz, TPG) és a büntetőjog általános elvei szolgálnak.
Büntetőjog: kötelezettségek jogellenességet kizáró ütközése
A büntetőjog mindenekelőtt intenzív ellátási kötelezettséget ír elő a kezelőorvos számára (Garantenpflicht). Amennyiben ennek nem tesz eleget, mulasztással elkövetett emberölést valósít meg (§§212, 13 I StGB). Ha nincs lehetősége egyidejűleg minden intenzív ellátási kötelezettségét teljesíteni, cselekvési kötelezettségek ütközése áll fenn (Handlungspflichtenkollision). Ez a szituáció törvényileg nem szabályozott.
Szubszumálható lenne, mint jogellenességet kizáró végszükség (Notstand, §34 StGB). Ennek lényege, hogy ha két alapérték van egyidejűleg veszélyben, a kevésbé értékes feláldozható az értékesebb megvédése érdekében. Ez abban az esetben alkalmazható orvosi ellátásnál, ha az egyik eset kevésbé sürgős. A kevésbé súlyos állapotban lévő személy testi épségének kockáztatása arányos, ha erre egy súlyosabb állapotban lévő életének megmentése érdekében kerül sor. Azonban, ha több esetnek azonos a sürgősségi foka, nem lehet kevésbé vagy jobban veszélyeztetett alapértékről beszélni, hisz mindkét személy élete veszélyben van.
Az egyik legjobb nevű StGB Kommentár szerzője, Thomas Fischer, a Szövetségi Legfelsőbb Bíróság (BGH) korábbi bírája szerint a büntetőjog mindkét személy ellátását, illetve megmentését követeli meg az orvostól. Ez nyilvánvalóan lehetetlen. Az uralkodó tudományos álláspont szerint az igazságos mérlegelés lehetetlensége miatt az orvos maga döntheti el, kit kezel először. Ennek során a jog nem szab kereteket. Orvosetikai kritériumok alapján kell mérlegelni. „A korona-betegek az orvosi önkény kezében vannak” – vonja le a konklúziót a Trieri Egyetem büntetőjog professzora, dr. Till Zimmermann a mostani járvány kapcsán publikált tanulmányában.
Alkotmányjog: egyenlő jog az élethez
Kérdés, hogy szükséghelyzetben, mi lehetne a végső döntési kritérium: szociális státusz, életkor, nem? – bármelyik mellett döntene a jogalkotó, tabudöntés, egyúttal jogellenes lenne, véli Zimmermann a már említett tanulmányban. Ezért kritizálja az olasz szabályozást is. Itáliában a várható élettartam alapján döntenek az orvosok. Tehát a fiatalabb beteg előnyben részesül.
A német Szövetségi Alkotmánybíróság (BVerfG) máig irányadó 2013-as ítéletében kimondta, hogy „minden emberi élet, tekintet nélkül a még várható időbeli tartamára és minőségére, azonos alkotmányos védelmet élvez” (Beschl. v. 20.03.2013, Az. 2 BvF 1/05). Ennek értelmében legfeljebb az olyanok ellátásának háttérbe sorolás lenne megengedett, akiknek már nincs reális esélyük a túlélésre.
Weyma Lübbe találóan állapította meg, hogy a STaRT-rendszer ilyen formájú alkalmazása radikális-haszonelvű életkori diszkrimináció. Szemben áll a német Alaptörvény (GG) normatív-individualista, antihaszonelvű (antiutilitarizmus) szemléletével. A GG-ben lefektetett élethez való jog (Art. 2 II 1) és a hátrányos diszkrimináció tilalma (Art. 3 I GG) csak olyan kiválasztási eljárást tesz lehetővé, amelyben mindenkinek esélye van az életmentő beavatkozásra.
Alkalmazható és alkalmazhatatlan megoldások
A német jogtudomány és az (orvos)etikusok a következő jogkonform és etikailag akceptálható megoldásokat találták:
Sürgősség: aki várni tud, mert nincs közvetlen életveszélyben, annak várnia kell, akkor is, ha ezáltal romlanak a túlélési esélyei. Ez a megoldás szembe megy a szervátültetési törvény (§12 I 3 TPG) által követett sickest-first-elvvel, amely a legrosszabb állapotúnak biztosítja először a szervet. Viszont szerencsés esetben lehetővé teszi az előbb és a később kezelt beteg megmentését is.
Véletlenszerű kiválasztás: ha két azonosan súlyos, életveszélyes állapotú betegnél sorshúzással döntik el, ki kap először kezelést, garantálva vannak az azonos túlélési esélyek. Szörnyen hangzik, de igazságos, mindkét betegnek 50-50 százalék az esélye a kezelésre – védi meg a koncepciót Zimmermann.
Érkezési sorrend: aki először kezelésben részesül, illetve lélegeztetőgépet kap, az akkor is tovább élvezheti ezt, ha egy később érkezett betegnek nagyobb túlélési esélyei lennének. Ez a Müller-elv, amely alapján például a német Polgári Törvénykönyv az uratlan dolgok megszerzését szabályozza (§958 I BGB): aki először birtokba veszi, tulajdont szerez.
A jogászok és (orvos)etikusok összegyűjtötték a további lehetséges, de a német joggal nem összeegyeztethető megoldásokat is:
Save the most-elv: cél a lehető legtöbb ember megmentése. Az részesül először ellátásban, akinek nagyobb a túlélési esélye. Ezáltal ex-ante, tehát megbetegedése, orvoshoz kerülése előtt mindenkinek nőnek a túlélési esélyei. Az orvos – legalábbis a német jog szeriont – mégis kötelezettségszegést követ el, amikor a konkrét esetben, két beteg között meghozza a döntést. Megsérti a rosszabb túlélési sansszal rendelkező beteg élethez (Art. 2 II 1), és az egyenlő elbíráláshoz való jogát (Art. 3 I GG) – mondta ki a német Szövetségi Legfelsőbb Bíróság egy szervátültetési ügyben (BGH, Urt. v. 28.06.2017, Az. 5 StR 20/16). Az elv alkalmazásával elsőbbségben kellene részesíteni azt is, akinek ugyan minimális az esélye a túlélésre, de valamivel mégis nagyobb, mint a vele együtt érkezett betegtársának – hangzik az etikai kifogás. Svájcban ennek ellenére az elv alkalmazásáról döntöttek a koronavírus-járvánnyal összefüggésben.
Mentsük a megmentőket: ennek lényege, hogy az egészségügyi ellátási rendszer szempontjából fontos személyek, tehát az orvosok, ápolók részesülnek elsőbbségben. Ami első látásra státuszprivilégiumnak tűnik, az – jobban belegondolva – javítja a többség túlélési esélyeit: Lesz, aki ellássa őket. Több ország, így az USA joga is alkalmazza ezt az elvet (US vs. Holmes, 1842). Nem ismeretlen a német jogban sem: Az oltási törvény az influenza elleni védőoltásnál elsőbbséget ad az egészségügyben dolgozóknak (§ 1 I 3 Nr. 3 ISchGKVLV). Közvetlen életveszélyben történő alkalmazása azonban az élethez való abszolút jog miatt alkotmányellenes lenne.
Minden megoldásnak vannak előnyei és hátrányai. Morálisan egyik sem kikezdhetetlen, hisz életről, halálról van szó. Ennek ellenére a német és más országok jogalkotóinak is mielőbb el kellene kötelezniük magukat valamelyik mellett. A legigazságtalanabb és legetikátlanabb helyzet a szabályozatlanság, amellyel az életeket mentő orvos jogi bizonytalanságban van.
