Amikor a compliance csak papíron működött – a Boeing 737 MAX repülőgépek tragédiája


A vállalati compliance egyike legfontosabb eszköze a hatékony kommunikáció, amely lehetőséget ad arra, hogy időben cselekedhessünk, és meghalljuk vagy észrevegyük azt, amit addig nem sikerült. Mi történik, ha ez a kommunikációs eszköz egyáltalán nincs a kezünkben? A jelen cikk címében is feltüntetett repülőgéptípus esetében 346 embernek kellett meghalnia azért, mert a Boeing-nél hiányzott ez az eszköz.

A két Boeing 737 MAX 8 típusú utasszállító repülőgép tragikus balesete számtalan alkalommal szerepelt már a világsajtóban, sőt, az esetet még a National Geographic is feldolgozta a légi baleseteket bemutató sorozatában. Ezen kívül a balesetekről hatósági, műszaki vizsgálati dokumentumok, illetve tényfeltáró riportok is elérhetők, azonban jelen cikkünkben kizárólag a katasztrófák hátterének compliance szempontú vizsgálatára törekszünk, ezért a műszaki vonatkozású kérdéseket igyekszünk érthetően és a lehető legrövidebben feldolgozni.

A probléma volumenét és összetettségét azonban jól mutatja, hogy az ügyben vizsgálatot folytatott amerikai szövetségi légügyi felügyelet, az FAA (Federal Aviation Administration) által kibocsátott összefoglaló jelentés is 99 oldal terjedelmű és e szerint az ügyekben folytatott vizsgálatuk több mint 22 hónapig tartott.[1]

Mi is történt?

2018. október 29-én a tengerbe csapódott a Lion Air egyik Boeing 737 MAX 8 típusú utasszállító repülőgépe. 189 ember vesztette életét, túlélő nem volt. Kevesebb, mint 5 hónappal később, 2019. március 10-én ismét a tengerbe zuhant egy Boeing 737 MAX 8 típusú repülőgép, amelyet az Ethiopian Airlines üzemeltetett. Ebben a katasztrófában 157 ember vesztette életét, túlélő itt sem volt.

A két tragédiát hamar összekapcsolták a hatóságok, és sürgős intézkedés gyanánt a földre parancsolták a Boeing potenciálisan érintett repülőgépeit. A vizsgálatok során megállapították, hogy a Boeing 737 MAX 8 típusú repülőgépek egy új műszaki megoldás bevezetésével összefüggésben válhattak irányíthatatlanná, mely végül a lezuhanásukhoz vezetett. A problémát leginkább az jelentette, hogy a technikai újítással kapcsolatos részleteket a Boeing eltitkolta szinte mindenki elől, beleértve a repülőgépet megvásárló légitársaságokat és a pilótákat is.

Az új műszaki megoldás

Hiába volt a biztonságos repülés szempontjából kulcsfontosságú az új megoldás, annak mibenlétéről és lehetséges hibalehetőségeiről mégsem tudtak azok, akiknek kellett volna. A hatósági vizsgálatok ugyanis kiderítették, hogy a lezuhant járatok pilótái életük utolsó perceiben elkeseredett szélmalomharcot vívtak a levegőben maradás érdekében, de ez sajnos nem vezetett eredményre.

A Boeing új műszaki megoldása az ún. MCAS rendszer volt[2]. Az MCAS rendszer bevezetése azért is volt fontos, mert azt a Boeing mintegy kényszerként fejlesztette a lehető leggyorsabban az európai Airbus légivállalattal folytatott piaci versenye miatt. Amikor ugyanis az Airbus bemutatta a NEO (New Engine Option), vagyis a lényegében jóval takarékosabban üzemeltethető hajtóművel felszerelt új modelljeit (A320 NEO family), a Boeing lépéskényszerbe került, hiszen a 737-es is ugyanabban a kategóriában versenyez a piaci részesedésért, mint az Airbus említett repülőgépei. Noha időközben már a Boeing is elkezdett dolgozni egy takarékosabb üzemanyagfelhasználást lehetővé tévő típuson, az Airbus NEO típusai egyértelműen sürgetőleg hatottak a Boeingre. A fejlesztések eredményeként végül a Boeing is előállt az új MAX jelzésű típussal, amely már fel tudta venni a versenyt az Airbus NEO-ival. A MAX típussal együtt mutatkozott be az MCAS rendszer is.

Az MCAS rendszer

Az ábrán[3] a legfelső rajzon kékkel a régi hajtómű, míg a középső rajzon pirossal az új hajtómű látható. A legalsó rajzon pedig az egymásra vetített képük található, amely alapján egyértelműen látszik, hogy a két hajtómű mérete és elhelyezkedése jelentősen eltér, mi több, az új hajtómű egyrészt hosszabb, így a súlypontja is előre tolódott, másrészt a felfüggesztése is magasabban van, mint korábban, ezért repülés közben a szárny feletti légáramlatba is „beleér”. Ez pedig azzal a cseppet sem előnyös következménnyel járt, hogy a repülőgép nagyobb hajlandóságot mutatott az „orra” felemelésére és így az átesésre, vagyis arra, hogy a szárnynál a felhajtóerő megszűnjön, és így a repülőgép magasságot veszítsen.

(Kép forrása: https://www.allaboutlean.com/boeing-management/boeing-737-400-and-max8-engine-comparison/)

Tehát az új hajtómű felszerelésével a gép repülési tulajdonságai is számottevően megváltoztak, ezért módosítani kellett a repülőgépet annak érdekében, hogy az új MAX típus egyrészt biztonságosan üzemeltethető legyen, másrészt, hogy az irányíthatósága és a kezelhetősége ne térjen el jelentősen a korábbi típustól. Ennek képezte szerves részét az új MCAS rendszer, mely szoftveresen korrigálja a repülőgép repülését úgy, hogy megakadályozza a repülőgép átesését, vagyis azt a jelenséget, amikor a repülőgép túlságosan meredeken vagy túlságosan lassan emelkedik, és emiatt a szárnyak alól elvész a felhajtóerő, aminek következtében a repülőgép elkezd magasságot veszíteni, vagyis „leesni”. Az MCAS rendszer a felhajtóerő megtartása érdekében úgymond automatikusan „lenyomta a gép orrát”, ha az ún. állásszög-érzékelők adatai alapján a szoftver úgy ítélte, hogy átesés fenyegeti gépet.

Az MCAS rendszernek köszönhetően a súlypont- és aerodinamikai problémák látszólag elhárításra kerültek, és a repülőgép megkapta a repülési engedélyt, a Boeing pedig azzal kecsegtethette a típus iránt érdeklődő légitársaságokat, hogy az új MAX szinte ugyanolyan, mint a korábbi 737-es, ezért a pilótákat sem kell külön átképezni. Az igazság azonban más volt, hiszen az új MAX legalább egy lényeges ponton eltért a korábbi típustól: az MCAS rendszer képes volt „megbolondulni”, de ennek kezelésére senki nem kapott kiképzést.

Az eltitkolt hibalehetőség

Az MCAS rendszer megfelelő működéséhez elengedhetetlen, hogy a szoftver helyes és pontos adatokat kapjon többek között a már említett állásszög-érzékelőktől. Míg a korábbi modell esetben a pilótafülkében felvillanó ikon jelezte, ha a gép orrában elhelyezett két állásszög-érzékelő jelentősen eltérő értékeket mutat – és ezáltal a pilóták számára is nyomban valószínűsíthető volt a hibás működés –, a MAX típuson ez nem működött, holott az MCAS rendszer automatikus dőlésszögkorrekciói miatt éppen ennek a hibajelzésnek nőtt meg a jelentősége. A hibajelzéssel kapcsolatos drasztikus változásról azonban nem tudtak sem a légitársaságok, sem a pilóták, így ők továbbra is abban a tudatban üzemeltethették, illetve vezethették a 737 MAX típust, hogy a szenzorok meghibásodása esetén a rendszer küldeni fogja az ismert hibajelzést. [4],[5]

A Lion Air és az Ethiopian Airlines tragédiái azonban rávilágítottak: a szoftver, amelynek éppen a repülőgép megmentése lett volna a feladata, szenzorhiba miatt téves adatokat kapott, mely által az MCAS rendszer úgy érzékelte, hogy a repülőgép túl meredeken emelkedik. A szoftver ezt úgy korrigálta, hogy folyamatosan „lenyomta” az egyébként megfelelő szögben repülő gép orrát. Ez pedig azt eredményezte, hogy repülőgép meredeken süllyedni kezdett. Mivel egyrészt a Boeing nem figyelmeztetett a szoftver hibás működésének lehetőségére, másrészt hibajelzés hiányában a pilóták nem is tudták, hogy szenzorhiba okozza a jelenséget, ezért kézi erővel próbáltak harcolni a hibás rendszerrel, vagyis a botkormányt hátrahúzva próbálták emelni a gép orrát. E küzdelmek azonban a Lion Air és az Ethiopian Airlines járatain nem voltak sikeresek, és két repülőgép lezuhanásával, valamint 346 ember halálával végződtek.

A hiányzó compliance

Hasonlóan a Volkswagen csoport dízelbotrányához, a legnagyobb problémát végső soron itt is a nem megfelelő tájékoztatás, illetve annak hiánya jelentette. Ahogyan az elemzések rámutatnak, a Boeing azzal követte el a legnagyobb hibát, hogy nem tájékoztatta a légitársaságokat és a pilótákat az MCAS rendszer működéséről, illetve arról, hogy mi a teendő, ha a rendszer meghibásodik.

Érdemes azt is megemlíteni, hogy a Boeing-nek nem csak a legitársaságokat és a pilótákat, hanem az FAA-t (amerikai szövetségi légügyi felügyelet) is sikerült félrevezetnie, vagy legalábbis valamilyen mértékben megtévesztenie. Eltekintve annak vizsgálatától, hogy személy szerint kik a felelősek a szövevényes félrevezetési/megtévesztési láncolatban, a fentebb leírt hibajelenség ismeretében megdöbbentő, hogy a 737 MAX típus engedélyezésekor az FAA csupán egy rövid, számítógépes képzést írt elő a pilóták számára a kiterjedt szimulátoros gyakorlás helyett. A szimulátoros gyakorlás alóli mentesüléssel egyes becslések szerint a Boeing repülőgépenként akár 1 millió dollárt is megtakaríthatott, ezért aztán a gépeket is kedvezőbb feltételekkel értékesíthette a légitársaságoknak.[6]

A pilóták kiképzésére kifejlesztett szimulátorral kapcsolatban azonban felmerült egy másik, szintén érdekes körülmény: a szimulátor nem volt képes előidézni azt a helyzetet, amikor az MCAS rendszer az állásszög-érzékelők hamis adatai miatt meghibásodik. Feltehetően azért, mert már a szimulátor szoftverét fejlesztők sem kapták meg a megfelelő és részletes tájékoztatást az új MCAS rendszer mibenlétéről és a hibalehetőségekről. Így tehát hiába is rendelte volna el az FAA a kötelező szimulátoros gyakorlást, ez sem tudta volna felkészíteni a pilótákat az MCAS rendszer „megzavarodására”.[7]

Ahogyan arról már a Korrupció és annak megítélése a vállalati működésben 1., Compliance kockázatok és következmények alcímet viselő cikkben is írtunk, a vállalati hírnév az egyik legnagyobb érték az üzleti életben. A két repülőgépszerencsétlenség és a MAX típus hatósági földre parancsolásának hírére a Boeing piaci értéke két nap alatt 26 milliárd dollárral csökkent, továbbá részvényeinek jelenlegi árfolyama is jóval elmarad a 2019. március elejei csúcsától.  Ezen felül, az emberi értelemmel nehezen felfogható összegű bírságok, kompenzációk és kártérítések megfizetésén túl a Boeing-nek azzal is szembesülnie kellett, hogy hiába javította ki azóta a hibát és kapott újra repülési engedélyt a MAX típus, a légitársaságoknak és az utasoknak megrendült a Boeing-be vetett bizalma; és ezt egy repülőgépgyártó vállalatnak valóban nehéz lesz visszaszerezni.

A Boeing esetének tanulsága újra rávilágít arra, hogy nem érdemes megtévesztéssel és félrevezetéssel ellensúlyozni az alaposan letesztelt technológiai fejlesztések hiányát, mert az eltitkolt igazság előbb vagy utóbb kiderül, és a megtévesztés árát bőségesen meg kell fizetni.


[1] Federal Aviation Administration – Summary of the FAA’s Review of the Boeing 737 MAX, 2020 november 18., 5. oldal. Elérhető online az alábbi linken:

https://www.faa.gov/foia/electronic_reading_room/boeing_reading_room/media/737_RTS_Summary.pdf

[2] Maneuvering Characteristics Augmentation System.

[3] Forrás: https://www.allaboutlean.com/boeing-management/boeing-737-400-and-max8-engine-comparison/

[4] Forrás: https://g7.hu/vilag/20190429/ujabb-kinos-kerdesre-kell-valaszolnia-a-boeingnek-a-tragediak-miatt/

[5] Forrás: https://www.bbc.com/news/business-64390546

[6] Forrás: https://index.hu/kulfold/2022/03/24/boeing-737-max-repulogep-szerencsetlenseg-boeing-tesztpilota-felmentes/

[7] Forrás: https://www.theregister.com/2019/05/20/737_max_flight_simulators_not_accurate_report/




Kapcsolódó cikkek

2024. július 17.

Minden vállalkozás megtudhatja, hogy a NIS2 irányelv hatálya alá esik-e

Ugyan június 30-án lejárt Kiberbiztonsági tanúsításról és felügyeletről szóló törvényben meghatározott első fontos határidő, a cégvezetőknek azonban még van idejük pótolni a mulasztást, és időben megkezdeni a felkészülést a támadások elhárítására – nem mellesleg az akár milliós nagyságrendű bírság elkerülésére. De vajon honnan lehet tudni, mely cégek érintettek?

2024. július 11.

Várható-e fordulat 2024-ben a cégvezetéstől eltiltott személyek számában?

A tavalyi és az idei kényszertörlési eljárások meghatározóak lesznek idén a számok alakulásában. Az elmúlt két évben indított jelentős számú felszámolási és kényszertörlési eljárások ellenére 2023-ban alig haladta meg a cégvezetéstől eltiltott személyek száma a 20 ezret. Bár csekély mértékben, de 2023-ban ismét csökkenő tendenciát mutat az újonnan eltiltott magánszemélyek száma, amiben fordulat várható 2024-ben.